太平洋医保智能审核系统助力化解医保控费难题

太平洋医保智能审核系统助力化解医保控费难题

时间:2020-03-21 18:33 作者:admin 点击:
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金融界

发布时间:19-06-25 19:00 北京富华创新科技发展有限责任公司

来源:证券日报

本报讯近年来,政府部门出台诸多政策,通过大数据应用和科技赋能医保运行管理,有效控制欺诈、滥用、浪费等现象,提升医保基金的使用效率,完善医保基金风控体系。

作为专业风险管理机构,太平洋保险积极助力提升医保基金智慧化运行管理能力。截至2019年4月底,太平洋医疗健康的医保智能审核系统已在全国13个省22个市落地实施,覆盖约3700多家医疗机构,为当地医保管理部门提供医保费控整体解决方案。

据介绍,太平洋医疗健康目前已形成了基础知识库、医保政策库、审核规则库三大知识库,审核规则涉及知识点100多万条,依靠底层大数据驱动,医保智能审核系统可以多变量、多维度、多角度、多层次的综合分析和监控医保基金的使用,全面、精准地实现“事前事中事后全流程覆盖”,通过数字化的审核规则,推进医保基金控费管理工作的精细化、专业化和智能化,实现医保基金监管方式的跨越式升级。

以江苏某地为例,太平洋医疗健康通过与医保、医疗机构与医疗专家的共同研发、审核、论证,实现规则库本地化改造,确保了规则的逻辑性、可行性、合理性,形成精准智审规则库,提高了智审的精确度。截至2019年4月末,该地区对医疗(药)机构事前提醒479.8万次、涉及医疗诊疗服务和药品金额2.12亿元,医务人员遵从率达91.43%,直接减少不合理支出1.88亿元,追回违规医保费用515.66万元,有效防范了各类违规行为,门诊重点监控医药费用大幅减少。

(编辑才山丹)